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國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見
時間: 2017-06-29

國務院辦公廳關于進一步

深化基本醫療保險支付方式改革

的指導意見
  國辦發〔2017〕55号

 

各省、自治區、直轄市人民政府,國務院各部委、各直屬機構:

  醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節,是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠杆。新一輪醫改以來,各地積極探索醫保支付方式改革,在保障參保人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效,但醫保對醫療服務供需雙方特别是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮。為更好地保障參保人員權益、規範醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長,充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用,經國務院同意,現就進一步深化基本醫療保險支付方式改革提出如下意見。

  一、總體要求

  (一)指導思想。

  全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神,深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰略,按照黨中央、國務院決策部署,落實全國衛生與健康大會精神,緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目标,正确處理政府和市場關系,全面建立并不斷完善符合我國國情和醫療服務特點的醫保支付體系。健全醫保支付機制和利益調控機制,實行精細化管理,激發醫療機構規範行為、控制成本、合理收治和轉診患者的内生動力,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫,支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展,切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

  (二)基本原則。

  一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘,不斷提高醫保基金使用效率,着力保障參保人員基本醫療需求,促進醫療衛生資源合理利用,築牢保障底線。

  二是建立機制。發揮醫保第三方優勢,健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結餘留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制,提高醫療機構自我管理的積極性,促進醫療機構從規模擴張向内涵式發展轉變。

  三是因地制宜。各地要從實際出發,充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素,積極探索創新,實行符合本地實際的醫保支付方式。

  四是統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革,注重改革的系統性、整體性、協調性,發揮部門合力,多措并舉,實現政策疊加效應。

  (三)主要目标。

  2017年起,進一步加強醫保基金預算管理,全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費,國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點,鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年,醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務,全國範圍内普遍實施适應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。

  二、改革的主要内容

  (一)實行多元複合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點,推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務,主要按病種、按疾病診斷相關分組付費,長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務,可按人頭付費,積極探索将按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的複雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用适宜的中醫藥服務。

  (二)重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院标準比較明确、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步将日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費範圍。建立健全談判協商機制,以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎,在保證療效的基礎上科學合理确定中西醫病種付費标準,引導适宜技術使用,節約醫療費用。做好按病種收費、付費政策銜接,合理确定收費、付費标準,由醫保基金和個人共同分擔。加快制定醫療服務項目技術規範,實現全國範圍内醫療服務項目名稱和内涵的統一。逐步統一疾病分類編碼(ICD—10)、手術與操作編碼系統,明确病曆及病案首頁書寫規範,制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術标準,為推行按病種付費打下良好基礎。

  (三)開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組,堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開,結合實際确定和調整完善各組之間的相對比價關系。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價,加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較,利用評價結果完善醫保付費機制,促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平,逐步将疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用範圍。疾病診斷相關分組收費、付費标準包括醫保基金和個人付費在内的全部醫療費用。

  (四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費,促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。各統籌地區要明确按人頭付費的基本醫療服務包範圍,保障醫保目錄内藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案标準、評估指标明确的慢性病入手,開展特殊慢性病按人頭付費,鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的地區可探索将簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊,患者向醫院轉診的,由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。對于精神病、安甯療護、醫療康複等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病,可采取按床日付費的方式,同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

  (五)強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理,将監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點,分類完善科學合理的考核評價體系,将考核結果與醫保基金支付挂鈎。中醫醫療機構考核指标應包括中醫藥服務提供比例。有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。醫保經辦機構要全面推開醫保智能監控工作,實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事後糾正向事前提示、事中監督轉變,從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統,确保信息安全。積極探索将醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式,探索将監管考核結果向社會公布,促進醫療機構強化醫務人員管理。

  三、配套改革措施

  (一)加強醫保基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則,科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開,接受社會監督。

  各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法,提高總額控制指标的科學性、合理性。完善與總額控制相适應的考核評價體系和動态調整機制,對超總額控制指标的醫療機構合理增加的工作量,可根據考核情況按協議約定給予補償,保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制,促進醫療機構集體協商。總額控制指标應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等适當傾斜,制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。

  有條件的地區可積極探索将點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合,逐步使用區域(或一定範圍内)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區确定本區域(或一定範圍内)醫保基金總額控制指标後,不再細化明确各醫療機構的總額控制指标,而是将項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現,年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指标,得出每個點的實際價值,按照各醫療機構實際點數付費,促進醫療機構之間分工協作、有序競争和資源合理配置。

  (二)完善醫保支付政策措施。嚴格規範基本醫保責任邊界,基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等,不得納入醫保支付範圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規定程序調整待遇政策。科學合理确定藥品和醫療服務項目的醫保支付标準。

  結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,引導參保人員優先到基層首診,對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線,将符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費,合理引導雙向轉診,發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障,患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

  (三)協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域内醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相适應的宏觀調控機制,控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認,減少重複檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制,将費用、患者負擔水平等指标定期公開,接受社會監督,并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構内部績效考核和收入分配機制,引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系,體現多勞多得、優勞優酬。規範和推動醫務人員多點執業。

  四、組織實施

  (一)加強組織領導。各省(區、市)要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性,在醫改領導小組領導下,協調推進醫保支付方式及相關領域改革,妥善做好政策銜接,發揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛生計生、财政、發展改革、中醫藥等部門要根據各自職能,協同推進醫保支付方式改革,明确時間表、路線圖,做好規劃和組織落實工作。

  (二)切實抓好落實。各統籌地區要按照本意見精神,在總結經驗的基礎上,結合本地實際,于2017年9月底前制定具體改革實施方案。人力資源社會保障部、國家衛生計生委會同财政部、國家中醫藥局成立按疾病診斷相關分組付費試點工作組,2017年選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組付費試點,并加強技術指導。

  (三)做好交流評估。加強不同地區間醫保支付方式改革成果交流,及時總結推廣好的經驗做法。各統籌地區要開展改革效果評估,既對改革前後醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估,又與周邊地區、經濟和醫療水平相似地區進行橫向比較,通過評估為完善政策提供支持。                               國務院辦公廳 

 2017年6月20日

 


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